作者｜ 赵新歌「中国人民健康保险股份有限公司河南分公司」
文章｜《中国保险》2023年第5期
【案例一】
刘某丽丈夫贾某峰于2014年8月28日至2014年12月11日，先后4次因胆管癌、肝移植入院治疗。2015年4月2日，刘某丽为其丈夫在保险公司投保个人重大疾病保险。2019年7月21日至2019年11月24日，贾某峰又先后两次因胆管癌、肝移植术后入院治疗，并于2019年11月24日死亡。刘某丽未将该情况告知保险公司，2019年11月29日申请退保，合同解除。2022年刘某丽将保险公司诉至法院，请求保险公司给付保险金18万元。
【案例二】
2009年11月27日于某娜因颅骨缺损入院就医，病历显示“CT诊断颅骨修补术后，曾在某市第五人民医院行骨瓣减压术，伴随失语、逆行性健忘”。2014年11月8日因颅脑外伤致精神障碍、失语入院就医，病历显示“多次在某市医院及我院门诊就诊，有颅脑外伤9年，在某市第五人民医院、某市中心医院住院、手术治疗”。伊某刚2018年1月24日为其妻子于某娜投保个人重大疾病保险，2020年10月25日于某娜因脑梗死、脑损伤、双肺肺炎等病症住院治疗，出院后系痴呆状，完全失语，二便失禁。2021年11月14日，于某娜因脑瘤死亡。2021年7月19日，伊某刚申请理赔，保险公司拒赔。伊某刚起诉，请求保险公司给付保险金13万元。2022年7月20日保险公司调取到于某娜2009年住院病历，于2022年7月21日发出解除通知书，并于2022年7月22日电子送达。
【焦点】
保险合同成立超过2年，保险公司能否解除保险合同？
【裁判】
案例一：
本院认为，从《中华人民共和国保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起2年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款的适用情形，故对原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：驳回原告刘某丽的诉讼请求。
案例二：
本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，投保人伊某刚在于某娜2009年颅脑缺损住院治疗后仍向被告投保，在投保单列明的“是否曾住院检查或治疗（包括疗养院、康复医院等医疗机构）、第9条过去十年是否做过手术（包括门诊手术）、第10条过去十年是否接受过心理或药物成瘾性治疗、第11条过去两年内是否参加身体检查并发现结果异常、第12条过去一年是否有过医院门诊检查或治疗、第13条过去一年是否使用过药物、第15条是否曾经或正患有以下疾病：……C 胆囊炎、F精神疾病、癫痫、神经系统疾病……”，投保人回答的是未患有上述提到的疾病、病状及其他情况，故意隐瞒被保险人颅脑缺损、颅脑外伤所致精神障碍、失语的情况，违反了如实告知义务。庭审中，原告称曾于2022年2月10日在许昌市魏都区人民法院立案调解，被告当时对被保险人于某娜家属提出的身故理赔申请拒赔，已远超出30日，被告在一年之后才送达解除通知书，远远超过保险法第十六条规定的合同解除权30日的行使时间。原告认为被告无权解除涉案保险合同，但并未提供相关证据证明，被告对此亦不予认可。原告于2021年7月19日向被告申请理赔，被告以被保险人于某娜存在“精神障碍”既往史投保时未如实告知为事由拒付，庭审中，被告称其2022年7月20日才调取到于某娜2009年住院病历，于2022年7月21日发出解除通知书，并于2022年7月22日电子送达。本院认为，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起2年后新发生保险事故，本案中保险合同成立时保险事故已发生。不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有合同解除权并不承担责任。本院还认为，被告有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除保险合同。根据《中华人民共和国民法典》第五百六十五条规定，双方合同已解除。故原告要求被告给付保险金13万元，理由不当，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百六十五条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：驳回原告伊某刚的诉讼请求。
【评析】
投保人未如实告知投保前已发生保险事故，保险合同成立两年后请求理赔，是否应该援用《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，在理论及实践中存在不少争议，笔者仅从保险公司如何应对该类案件进行分析，实践中案件情形各有不同，但就处理的胜诉案件中发现，有下列几项共性之处。
一是保险公司已尽到提示说明义务。
保险合同多属于格式合同，因此法律规定了保险公司需要履行提示说明义务。从判决书中可以看到，上述案件投保书及送达回执均有投保人签字确认，且原告提交的保单中包含签字版投保书、保险条款等资料，足以证明保险公司尽到了提示说明义务。
二是保险合同成立时已发生保险事故。
保险作为一种保障未知风险的经济制度，种类复杂，标的多样。保险公司不可能逐个调查核实投保人或被保险人全部情况，基于此，逐渐形成了最大诚信原则，确定了投保人或被保险人如实告知的义务。保险公司根据告知内容决定是否承保，能够承保的根据具体情况核算风险系数确定保费。
上述案件投保人均在书面告知栏否认存在疾病，隐瞒重大病情，主观恶性明显。不如实告知有很多种情形，如投保人投保一份重疾保险，后确诊为原发性乳腺癌。第一种情形是，投保人未如实告知被保险人患有高血压，投保2年后被保险人确诊原发性乳腺癌故提出理赔申请；第二种情形是，投保人未如实告知被保险人患有乳腺结节，投保2年后被保险人确诊原发性乳腺癌故提出理赔申请；第三种情形是，投保人未如实告知被保险人患有原发性乳腺癌，投保2年后因原发性乳腺癌或其他保险事故提出理赔申请。上述案件均属于第三种情形，投保前已经发生保险合同中应给付保险金的事故。
三是保险合同在开庭前已解除。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。解除权的性质是形成权，自通知到达对方时解除，上述案件保险公司均在知道有解除事由之日起30日内行使了解除权，其中一个案件保险公司庭审前一天调取到了证明合同可以解除的关键证据，庭审当天送达。
根据最高人民法院保险法司法解释起草小组在其编著的《〈中华人民共和国保险法〉保险合同章条文理解与适用》中写道:“保险合同为射幸合同。保险人是否履行给付义务或赔偿义务取决于保险事故是否发生。因保险事故的发生或不发生具有不确定性，因此，保险人的赔偿责任亦具有不确定性。此为合同的射幸性或称机会性。”在保险合同成立之前已发生投保事故，随后再投保，具有主观恶意，违反保险法最大诚信原则，虽然合同成立已超过2年，但不应机械性地固守不可抗辩期间的限定。
上述案件均判决保险公司胜诉，其存在的共性特征对于保险公司处理相似案件提供了一定的方法和启示，现行法律对于该类案件应适用保险法解除权还是适用民法典合同编撤销权规定不明确，笔者呼吁尽快出台相关法律法规，打击违反诚信原则的行为，维护保险行业秩序。