来源：辽宁朝阳微友圈
2021年3月19日13时许，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井井下五中段作业面处，排险作业过程中发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡,直接经济损失120万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，朝阳县人民政府批准成立由朝阳县应急管理局牵头，朝阳县公安局、朝阳县总工会有关人员参加的朝阳万泰矿业有限公司“3·19” 冒顶片帮一般事故调查组（以下简称事故调查组）。并邀请朝阳县纪委监委派员参加事故调查工作，同时聘请3名专家库专家组成专家组参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
朝阳万泰矿业有限公司，成立于2003年7月，负责人葛玉桐，公司位于朝阳县大庙镇邓杖子村。经营范围：铁矿石露天、地下开采、收购、加工、销售。2020年公司实现铁精粉销售56万吨；实现产值3.3亿元；税收6300万元。
（二）事故系统有关情况
万泰矿业共有六个采区，分别为大庙铁矿一井、大庙铁矿三井、大庙铁矿杨家沟采区一号矿体、大庙铁矿于营子采区一号矿体、古山子铁矿二井、古山子铁矿三井，六个采区均采用地下开采方式，其中事故发生在大庙铁矿一井；万泰矿业大庙铁矿一井目前持有辽宁省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》有效期2018年5月30日至2021年5月29日，编号：（辽）FM安许证字〔2018〕YN034010J,主要负责人：葛玉桐；持有辽宁省国土资源厅颁发的《采矿许可证》C2100002009042220012156有效期2016年02月26日至2023年08月26日。
（三）企业安全管理情况
葛玉桐负责万泰矿业公司全面工作，是该企业安全生产第一责任人。企业设有安全管理机构，安全管理人员10人，其中专职安全员5人，分别负责各生产系统的安全检查和企业安全管理工作。
二、事故发生经过及救援过程
2021年3月19日中午12点30分左右，姜术立（岩工）和袁志青（岩工）一起下井，到井下采场15、16号斗进行排险作业，到达作业面后，二人对15号斗由外向里排险。先是姜术立拿着排险杆开始排险，袁志青在后负责照明，排完15号斗后，进入16号斗排险，袁志青负责排险，姜术立负责照明，当排到16号斗左侧最里面顶部时，顶部岩石有个裂纹，当袁志清用排险杆刚接触上浮石，准备撬的时候，这块浮石突然冒落，顺着排险杆滑下，直接砸在袁志清身上，将袁志清砸倒。姜术立看到这种情况，马上赶到袁志清身边去救援。袁志清被石头压着，姜术立没有搬动石头，然后姜术立马上到采场外找人救援。当走在15号巷道和16号巷道交界处时，碰见井长于桂泉，将情况告知井长，二人一起回到出事地点，将袁志清身上的石头搬开，把袁志清救出采场，放在安全位置。姜术立负责看护袁志清，井长于桂泉到井上找人救援。十分钟后井长带领救援人员拿着被子，回到现场，用被子将袁志清盖住抬出天井，抬到巷道处用装载机将袁志清运到井上，到达井上经120救护人员现场抢救，抢救无效袁志清死亡。
三、事故现场勘验情况
现场勘查发现：这起事故发生在井下五中段采场处，采场右侧有岩石脱落痕迹；地上有两块较大的岩石，（大的尺寸为；0.6m×0.45m×0.28m，小的尺寸为；0.3m×0.2m×0.29m）；现场有一个安全帽；采场长13.8米、宽2.9米、高2.5米。
四、事故直接原因和性质认定
（一）直接原因
事故采场顶部矿岩层理、节理、裂隙发育，在爆破冲击波反复的作用下，长期暴露的顶板，其破碎带所受摩擦力逐渐减小，当摩擦力小于自重时，顶板开始冒落；作业人员对顶板破碎带存在冒落隐患重视不够，排险过程中盲目在位于破碎带冒落危险区域内处理浮石，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故单位存在的主要问题
朝阳万泰矿业有限公司未依法履行安全生产主体责任。现场安全管理不到位，对不良地质构成的破碎带存在的隐患，未能及时发现并实施支护等安全措施，冒落隐患未能及时消除；对作业人员的安全教育培训不到位，培训时间不足，培训质量不达标，致使作业人员辨析治理隐患能力低、安全意识差、自我保护能力弱。
六、对责任单位和人员的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）对责任单位的处理建议
朝阳万泰矿业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的有关规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条笫（一）项的规定，建议给予人民币二十二万元的罚款处罚。
（二）对相关责任人的处理建议
1、袁志清，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井岩工，作业时对现场存在的隐患重视程度不够，风险辨识能力差，安全意识不足，盲目作业，对事故发生负有一定责任，鉴于袁志清在本起事故中死亡，故免于追究责任。
2、姜术立，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井岩工，作业时对现场存在的隐患重视程度不够，风险辨识能力差，安全意识不足，盲目作业，对事故发生负有一定责任，建议企业依据相关规定进行处理。
3、葛玉桐，安全生产第一责任人，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款处罚（30％），经查葛玉桐上一年收入陆万元（60000元）,计处罚人民币壹万捌仟元（18000元）。
七、事故防范措施
朝阳万泰矿业有限公司，要认真吸取本起事故的教训，严格按设计布置采场，其参数要符合设计要求。
1、加强对作业现场的管理，实施采场顶部分级管理、采取支护、缩小空顶面积、缩短暴露时间等措施，采取有效的措施排除浮石隐患，确保顶部矿岩的稳定。
2、加强对作业人员的培训教育工作。
保证培训的时间、内容及效果要达到要求，要强化现场安全的管理，坚持安全确认制度，提升安全管理人员的责任心和安全隐患辨析治理能力。
3、努力向生产一线倾斜，聘请足够的安全管理人员、技术人员，做到人力、物力、财力向生产一线倾斜，夯实基层基础工作，确保作业场所的安全，防止类似事故再次发生。
朝阳万泰矿业有限公司“3·19”冒顶片帮一般事故调查组
2021年6月8日